2022 : LA LETTRE DU PRÉSIDENT

OUVERTURE D'UNE CELLULE JURIDIQUE :

Chèr(e)s collègues

Nous tenons tout d’abord à vous adresser nos meilleurs vœux pour cette nouvelle année.

Soucieux du bien-être de nos collègues chirurgiens digestifs, le SNCVD a décidé de mettre à votre disposition une cellule juridique en établissant une collaboration avec un cabinet d’avocats spécialisés.

Depuis que nous avons repris le syndicat, nous avons constaté que certains d’entre vous sont empêtrés depuis plusieurs mois dans des litiges avec la caisse d’assurance maladie, le conseil de l’ordre voire la gouvernance de leur établissement. Dans ces 3 cas de figure, le chirurgien a rarement la possibilité de se tourner vers son assureur (RCP) ni vers une société savante. Ce n’est qu’une fois la sentence tombée que l’affaire circule mais il est déjà trop tard.

Concernant les litiges avec la caisse d’assurance maladie, les demandes de remboursements d’actes CCAM suite à un contrôle de facturation sur une période rétroactive de 2 ans sont la majorité des cas. Le courrier reçu par le chirurgien est toujours laconique avec une demande de remboursement « dans un délai de 2 mois ». La demande d’entretien contradictoire auprès du Secrétaire de la Commission de Recours Amiable est rarement prise en compte et la caisse répond le plus souvent que « l’argumentaire de défense n’est pas recevable » sans aucune précision apportée.

L’acte CCAM qui est régulièrement contrôlé par le Département Surveillance et Suivi du Système de santé, est PDFA001 (exérèse de lésion fasciale et/ou sous fasciale des tissus mous).

Le SNCVD a récupéré les données concernant cet acte : 55 316 actes PDFA001 ont été réalisés dans le privé en 2018. Dans notre spécialité, il s’agit de l’acte le plus réalisé et donc il est à risque de contrôle. Le libellé de cet acte est imprécis et nous tenons à vous avertir qu’il ne peut être encodé 2 fois lors d’un geste d’exérèse sur le même patient (Article I-12 concernant les incompatibilités, il est écrit qu’on ne peut « encoder des actes identiques réalisés sur le même site anatomique, à l’exception des actes réalisés sur la main et sur le pied »). La caisse nous tend donc clairement un piège avec cet acte, car il représente une dépense annuelle importante pour l’assurance maladie qui va tout faire pour dissuader les chirurgiens digestifs de l’utiliser. Le problème, c’est que personne n’est informé du danger et que le chirurgien une fois incriminé n’a aucune possibilité de se défendre.

Un autre cas de litige avec la caisse d’assurance maladie est le problème du « codage par assimilation ». Le SNCVD s'est déjà exprimé sur le sujet à de nombreuses reprises et la révision de la nomenclature va permettre à priori de régler ce problème mais dans combien de temps ? Pour le moment, le constat est clair : notre grille CCAM n’est pas assez détaillée et nous sommes amenés tous les jours à devoir coder par assimilation :

- Il existe actuellement 539 actes CCAM en chirurgie digestive versus 1180 actes en orthopédie.

- Si on prend l’exemple de la chirurgie bariatrique, le risque de codage par assimilation est important en particulier pour les cas de conversion de sleeve en bypass pour RGO invalidant, pour les réversions de bypass ainsi que pour le traitement chirurgical des hernies internes après bypass en Y. Un collègue a récemment été contraint de rembourser ces actes suite à un contrôle.

- Concernant la cancérologie digestive, 18 000 colectomies droites, gauche et résection colo-rectale avec anastomose sous-douglassiennes (à l’exclusion des anastomoses colo-anales) ont été réalisées dans le privé sur l’année 2018. Les codes CCAM concernant ces actes ne différencient par les pathologies bénignes (sans curage) des pathologies malignes (avec curage). Le SNCVD a répertorié sur l’année 2018 le nombre d’actes associés à l’acte 1 pouvant être assimilés au curage et n’a retrouvé que 706 actes encodés. Nous en déduisons que les chirurgiens ne sont pas rémunérés pour le curage ganglionnaire carcinologique depuis des années.

Nous aimerions également insister sur les nombreux litiges avec les médecins conseils concernant les ententes préalables dématérialisées en chirurgie bariatrique. 27770 actes de chirurgie bariatrique ont été réalisés par 716 chirurgiens du privé en 2019.Ce sont donc les premiers concernés (57% des actes réalisés en 2019). Nous avons déjà communiqué sur le sujet. Nous invitons tous les chirurgiens bariatriques qui sont victimes de refus injustifiés (primo-opération ou ré-intervention avec bilan pré-opératoire complet) à nous envoyer la fiche RCP et les documents ajoutés sur Ameli Pro, ainsi que la fiche de refus administratif, afin que le syndicat puisse se manifester auprès de la CPAM si des abus sont constatés.

Enfin, à propos des litiges entre chirurgiens et gouvernance d’établissement, certains évènements récents nous inquiètent et le SNCVD insiste pour être rapidement informé lorsque l’un d’entre vous se retrouve dans une situation délicate. Les statuts des CME dans les établissements privés sont insuffisants car ils ne donnent aucun droit consultatif sur tout praticien entrant ou sortant de l’établissement. Les URPS Île de France se sont mises au travail pour modifier ces statuts afin de donner aux CME un pouvoir consultatif en la matière.

Mes chèr(e)s collègues, tous ces abus de pouvoir doivent cesser et la seule solution est d’être réactif, bien organisé et bien conseillé. À partir de mars 2022, nous mettons en place un système d'adhésion au SNCVD. Soutenez-nous en devenant membre pour que nous arrivions enfin à nous faire respecter.

À très bientôt,

Antoine Soprani, président du SNCVD